Scheda Medici Amici

Compilando questa scheda i medici interessati possono inviare i propri dati all'indirizzo email del Comitato Oltre la MCS, gli incaricati del Comitato trascriveranno tali dati nella pagina "MEDICI AMICI DELLA MCS"

Autorizzo la pubblicazione dei dati da me forniti nella presente scheda, al fine di facilitare i contatti con i pazienti. I dati saranno riportati nella pagina del sito www.oltrelamcs.org dedicata agli specialisti che hanno competenze specifiche nel trattare pazienti con Sensibilità Chimica Multipla:

Nome

Cognome

Specializzazione

Struttura sanitaria di riferimento

Struttura pubblica

Struttura privata

Eventuale nome della struttura di riferimento e/o Studio

Indirizzo dello studio/ambulatorio

Città

Telefono

Cellulare

eventuali dettagli sull'approccio diagnostico e terapeutico proposto:

Ho letto e accetto la Dichiarazione sulla privacy

Nota: I campi con l'asterisco sono richiesti

In conformità al Codice in materia di protezione dei dati personali, D. Lgs n. 196/2003 e artt. 16-21 GDPR, posso chiedere la cancellazione e/o apportare eventuali modifiche in qualsiasi momento inviando comunicazione scritta all’indirizzo email comitato@oltrelamcs.org

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